得助智能智慧醫(yī)保解決方案 破局醫(yī)保難題引領(lǐng)數(shù)智未來

隨著時代的飛速發(fā)展，醫(yī)保局面臨著諸多解決的難題，比如線下辦理耗費時間長、客服受理壓力巨大等，得助智能智慧醫(yī)保解決方案猶如一道曙光，為醫(yī)保局的發(fā)展帶來了新的契機。

一、醫(yī)保局面臨的難題

（一）服務(wù)效率與便捷性的挑戰(zhàn)

傳統(tǒng)的醫(yī)保服務(wù)模式，線下窗口業(yè)務(wù)辦理流程繁瑣，群眾常常需要在多個窗口之間奔波，耗費大量的時間和精力。以醫(yī)保報銷為例，參保人需要提交各種紙質(zhì)材料，經(jīng)過層層審核，周期漫長。這種模式不僅讓群眾辦事體驗不佳，也使得醫(yī)保局的服務(wù)效率難以提升。同時，線下服務(wù)的時間和空間限制，使得群眾在非工作時間或偏遠地區(qū)難以獲得及時的醫(yī)保服務(wù)。

（二）客服受理壓力巨大

隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整和普及，群眾對醫(yī)保咨詢的需求日益增長。醫(yī)保局客服人員需要面對海量的咨詢問題，從醫(yī)保政策解讀、參保流程咨詢到報銷標準詢問等，問題種類繁多。人工客服不僅需要具備全面的醫(yī)保知識，還需長時間保持高度專注，這對客服人員的精力和專業(yè)素養(yǎng)都是巨大的考驗。而且，人工客服在面對高峰時段的咨詢時，常常應(yīng)接不暇，導(dǎo)致咨詢回復(fù)不及時，影響服務(wù)質(zhì)量。

（三）管理運營精準度待提高

醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤凸芾硎轻t(yī)保局的重要職責。然而，在實際運營中，由于缺乏精準的數(shù)據(jù)支持和智能化的管理手段，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管存在一定難度。例如，在醫(yī)保報銷審核過程中，對于一些復(fù)雜的醫(yī)療費用項目，難以快速準確地判斷其合理性，容易出現(xiàn)騙保等違規(guī)行為。同時，醫(yī)保局在制定政策和規(guī)劃資源時，也缺乏精準的數(shù)據(jù)依據(jù)，導(dǎo)致政策的針對性和有效性有待提升。

二、得助智能智慧醫(yī)保解決方案介紹

得助智能推出的智慧醫(yī)保解決方案，以AI賦能醫(yī)保服務(wù)，全力打造“醫(yī)保數(shù)智化服務(wù)平臺”，將線下窗口成功遷移至線上，實現(xiàn)了“零次跑”和“全網(wǎng)通辦”的便捷模式。這一創(chuàng)新舉措為群眾、客服人員以及政府管理運營帶來了全方位的提升。

對于群眾而言，無論身處何地，何時有需求，都能通過線上平臺輕松辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，大大節(jié)省了時間和精力，讓辦事體驗更加便捷高效。對于客服人員，該平臺借助先進的技術(shù)手段，實現(xiàn)了智能輔助，大大減輕了工作壓力，提高了受理效率。而從政府管理運營層面來看，通過平臺收集和分析的數(shù)據(jù)，能夠為政策制定、資源分配等提供精準依據(jù)，實現(xiàn)更精準的管理運營。

三、得助智能智慧醫(yī)保解決方案功能

（一）文字咨詢：智能融合，高效應(yīng)答

在文字咨詢方面，得助智能智慧醫(yī)保解決方案展現(xiàn)出強大的技術(shù)融合能力。它實現(xiàn)了自動應(yīng)答與人機協(xié)同的有機結(jié)合，同時支持多種渠道接入，無論是官方網(wǎng)站、微信公眾號還是其他移動端應(yīng)用，用戶都能便捷地發(fā)起咨詢。

該方案深度結(jié)合NLP（自然語言處理）和語音識別等AI技術(shù)。NLP技術(shù)能夠精準理解用戶輸入文字的含義，即使是口語化、模糊化的表述，也能準確識別意圖。例如，用戶詢問“我這種情況能不能報醫(yī)保呀，我是因為生病住院了”，系統(tǒng)能夠迅速提取關(guān)鍵信息，判斷用戶咨詢的是住院報銷相關(guān)問題，并給出準確詳細的回復(fù)。同時，語音識別技術(shù)則為不方便打字的用戶提供了便利，用戶只需語音輸入問題，即可獲得智能回復(fù)。

（二）語音接待：全天候智能服務(wù)

語音接待功能為用戶提供了7*24H不間斷的智能會話服務(wù)。借助AI與實時音頻交互技術(shù)，系統(tǒng)能夠像專業(yè)客服人員一樣與用戶進行流暢對話。在通話過程中，具備排隊感知功能，當咨詢?nèi)藬?shù)較多時，會及時告知用戶排隊情況，并提供預(yù)計等待時間等信息，讓用戶心中有數(shù)。

例如，一位參保老人在晚上突發(fā)疾病，對醫(yī)保報銷流程不清楚，撥打醫(yī)保咨詢熱線。智能語音客服迅速響應(yīng)，以清晰易懂的語言為老人講解了急診就醫(yī)的醫(yī)保報銷流程，包括需要準備的材料、報銷比例等關(guān)鍵信息，讓老人在緊急時刻得到了及時的幫助。

（三）視頻辦理：“面對面”的網(wǎng)上經(jīng)辦

視頻辦理功能打破了傳統(tǒng)業(yè)務(wù)辦理的空間限制，通過人機交互、圖像識別和信息采集等技術(shù)，實現(xiàn)了業(yè)務(wù)辦理的“面對面”網(wǎng)上經(jīng)辦。用戶在辦理一些需要身份核實、材料展示等復(fù)雜業(yè)務(wù)時，無需再到線下窗口，只需通過視頻與工作人員進行溝通。

例如，在辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案時，用戶可以通過視頻向工作人員展示身份證、就醫(yī)證明等材料，工作人員利用圖像識別技術(shù)快速審核材料，確認無誤后即可完成備案。整個過程如同在窗口辦理一樣直觀、高效，大大提高了業(yè)務(wù)辦理的效率和準確性。

（四）智能陪練：提升客服專業(yè)素養(yǎng)

智能陪練功能是專門為提升客服人員接待能力而設(shè)計的。它采用AI對練模式，模擬各種真實的咨詢場景，為客服人員提供多樣化的訓(xùn)練題目。同時，配備學(xué)習(xí)地圖，為客服人員規(guī)劃系統(tǒng)的學(xué)習(xí)路徑，讓他們能夠有針對性地提升自己的專業(yè)知識和應(yīng)對能力。

在訓(xùn)練過程中，系統(tǒng)會對客服人員的回答進行考試打分，及時指出存在的問題和不足，并給出改進建議。通過這種以練帶學(xué)的方式，客服人員能夠快速熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，提高接待服務(wù)水平，為用戶提供更加專業(yè)、準確的咨詢解答。

（五）智能問數(shù)：數(shù)據(jù)驅(qū)動決策

智能問數(shù)功能基于對話交互，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)分析的智能化。用戶只需通過對話的方式提出數(shù)據(jù)分析需求，系統(tǒng)就能自動識別并生成相應(yīng)的報表。例如，醫(yī)保局工作人員想要了解某一時間段內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)保報銷金額分布情況，只需在系統(tǒng)中輸入“給我看看過去三個月，各個區(qū)的醫(yī)保報銷金額報表”，系統(tǒng)便能迅速生成詳細的報表。

此外，系統(tǒng)還具備歸因分析功能，能夠?qū)?shù)據(jù)背后的原因進行深入挖掘。比如，當發(fā)現(xiàn)某地區(qū)醫(yī)保報銷金額異常增長時，系統(tǒng)可以分析是由于政策調(diào)整、就醫(yī)人數(shù)增加還是其他因素導(dǎo)致的，為醫(yī)保局的決策提供有力的數(shù)據(jù)支持。

（六）醫(yī)保大模型：精準理解，高效解答

得助智能引入的醫(yī)保大模型，是智慧醫(yī)保解決方案的核心亮點之一。該模型基于海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)和先進的AI算法訓(xùn)練而成，能夠在面對用戶口語化提問時，準確識別用戶意圖，并給出高效解答。

與傳統(tǒng)的問答系統(tǒng)相比，醫(yī)保大模型具有更強的語義理解能力和知識整合能力。它不僅能夠回答常見的醫(yī)保問題，還能應(yīng)對一些復(fù)雜的、綜合性的問題。例如，用戶詢問“我在外地出差時突發(fā)疾病，在當?shù)蒯t(yī)院看了病，回來后報銷流程和在本地看病有什么不一樣，報銷比例會不會受影響？”醫(yī)保大模型能夠綜合考慮異地就醫(yī)政策、報銷標準等多方面因素，給出全面、準確的答復(fù)。

四、得助智能智慧醫(yī)保解決方案應(yīng)用案例

（一）咨詢服務(wù)效率顯著提高

截至2023年底，某地醫(yī)保局引入得助智能智慧醫(yī)保解決方案后，AI語音客服的表現(xiàn)令人矚目。共接待市民56.1萬次通話咨詢，相比之下，人工接待回復(fù)約為35.9萬通。這意味著AI語音客服承擔了大量的咨詢工作，有效減輕了人工客服的壓力。

同時，AI文字客服也成績斐然。接待總會話量為30萬次，其中有效會話量達到26.3萬次，有效會話率高達90.69%。這表明AI文字客服能夠準確理解用戶問題，并提供有效的解答，大大提高了咨詢服務(wù)的效率。

（二）信訪咨詢辦件下降

以某市本級醫(yī)保為例，2023年1到2月份，醫(yī)保公共服務(wù)類信訪件共計803件，而去年同期為2265件，同比下降64.5%。這一顯著變化得益于智慧醫(yī)保解決方案的實施。通過為群眾提供便捷、高效的咨詢和業(yè)務(wù)辦理渠道，許多原本可能引發(fā)信訪的問題得到了及時解決，從源頭上減少了信訪事件的發(fā)生。

（三）群眾滿意度不斷提升

2023年，全平臺接待滿意率達到99.79%，并且呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。這一數(shù)據(jù)充分證明了智慧醫(yī)保解決方案在提升服務(wù)質(zhì)量方面的成效。群眾能夠更加便捷地辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，獲得準確及時的咨詢解答，自然對醫(yī)保局的服務(wù)滿意度不斷提高。

五、得助智能智慧醫(yī)保解決方案預(yù)約演示

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綜上所述，得助智能智慧醫(yī)保解決方案針對醫(yī)保局面臨的難題，提供了全方位、多層次的解決方案。通過其強大的功能和顯著的應(yīng)用效果，為醫(yī)保局提升服務(wù)效率、減輕客服壓力、實現(xiàn)精準管理運營提供了有力支持。在未來，隨著AI技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，智慧醫(yī)保解決方案有望進一步優(yōu)化升級，為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展注入新的活力，為廣大群眾帶來更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保局從業(yè)者應(yīng)積極擁抱這一變革，借助智慧醫(yī)保解決方案，推動醫(yī)保事業(yè)邁向新的高度。